| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Yeşil ve Kırmızı Reçeteye Tabi İlaç Kullanım Defteri | adet | 89 | | |
| 2 | Hasta Dosyası (Beyaz) | adet | 50.500 | | |
| 3 | Arşiv Dosyası (Sarı) | adet | 48.100 | | |
| 4 | Enfeksiyonlar Hasta Takip Formu | adet | 1.000 | | |
| 5 | Hemodiyaliz Ünitesi Kayıt Defteri | adet | 3 | | |
| 6 | Hemodiyaliz Ünitesi Seans Kayıt Defteri | adet | 3 | | |
| 7 | Yoğun Bakım Nöbet Teslim Defteri | adet | 20 | | |
| 8 | Doğum Salonu Nöbet Teslim Defteri | adet | 5 | | |
| 9 | Radyoloji Nöbet Teslim Defteri | adet | 6 | | |
| 10 | Hemşire Gözlem Formu (Yoğun Bakım) | adet | 20.000 | | |
| 11 | FTR Tedavi Kartı | adet | 10.000 | | |
| 12 | Evraksız Acil Hasta Bilgi Formu | adet | 150 | | |
| 13 | Alet ve Malzeme Teslim Formu Otokopili | adet | 200 | | |
| 14 | Enjeksiyon Onam Defteri | adet | 300 | | |
| 15 | Doğum Sertifikası (Erkek) Bebek | adet | 1.000 | | |
| 16 | Doğum Sertifikası (Kız) Bebek | adet | 1.000 | | |
| 17 | Sağlık Kurulu Muayene Kağıdı | adet | 10.000 | | |
| 18 | Neonatal Tarama Programı Kayıt Defteri | adet | 40 | | |
| 19 | Sağlık Bakanlığı Aşı Kartı | adet | 500 | | |
| 20 | Anestezi Kayıt Formu | adet | 40.000 | | |
| 21 | Anestezi Rıza Belgesi | adet | 50.000 | | |
| 22 | Kan Şekeri Takip Defteri | adet | 5.000 | | |
| 23 | Adli Sevk, EX ve Yatış Defteri | adet | 3 | | |
| 24 | KVC Gözlem Formu | adet | 2.000 | | |
| 25 | Çocuk Yoğun Bakım Gözlem Formu | adet | 2.000 | | |
| 26 | EEG Hasta Kayıt Defteri | adet | 20 | | |
| 27 | Evde Sağlık Hizmetleri Hasta Takip Dosyası | adet | 3.000 | | |
| 28 | Klinik Nöbet Defteri | adet | 39 | | |
| 29 | Yenidoğan Yoğunbakım Nöbet Teslim Defteri | adet | 12 | | |
| 30 | Taşıt Görev Emri | adet | 150 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |