| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Sodyum bikarbonat 84 mg/ml 10 ml Ampul | adet | 3.000 | | |
| 2 | Diyabet Ve Hiperglisemili Hastalar İçin Geliştirilmiş Oral Alıma Uygun, Lifli, Aromalı, 1 Kcal/Ml Enerji İçeren, Tam Ve Dengeli Beslenme Solüsyonu 200-250 Ml | adet | 1.000 | | |
| 3 | Beslenme Destek Tedavisi Gereken Erişkin Hastalar İçin Oral Veya Tüple Beslenmeye Uygun, Lifsiz, Aromalı, 1 Kcal/Ml Enerji İçeren, Standart Ve Dengeli Tam Beslenme Solüsyonu 250 Ml Şişe | adet | 500 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |