| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Digoksin 0.25 mg Tablet | adet | 200 | | |
| 2 | Digoksin 0.5 mg/2 ml Ampul | adet | 50 | | |
| 3 | Hamamelis virginiana distilatı 25 % 30 g Merhem/Pomad | adet | 600 | | |
| 4 | Kronik yarası olan hastalar için tüple beslenmeye uygun, lifli, aromasız, yüksek protein (%22) ve arjinin içeren, 1 kcal/ml enerji veren tam ve dengeli beslenme solüsyonu 500 ml şişe | adet | 600 | | |
| 5 | Metimazol 5 mg Tablet | adet | 200 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |