| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ACİL DAHİLİYE HASTA MÜŞAHADE DOKTOR İSTEK VE HEMŞİRE GÖZLEM FORMU | adet | 10.000 | | |
| 2 | ACİL SERVİS HASTA MÜŞAHADE DOKTOR İSTEK VE HEMŞİRE GÖZLEM FORMU | adet | 400.000 | | |
| 3 | ACİL TIP ANABİLİM DALI TRİYAJ MUAYENE VE TAKİP FORMU | adet | 500.000 | | |
| 4 | ALET VE MALZEME TESLİM FORMU | cilt | 500 | | |
| 5 | AMELİYATHANE SÜRECİ HEMŞİRELİK HİZMETLERİ FORMU | cilt | 1.020 | | |
| 6 | ANESTEZİ FORMU | cilt | 600 | | |
| 7 | ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ HASTA TAKİP ÇİZELGESİ FORMU | adet | 50.000 | | |
| 8 | ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON ABD POSTOPERATİF ANALJEZİ TAKİP FORMU | adet | 40 | | |
| 9 | ÇOCUK ACİL ÜNİTESİ TRİYAJ FORMU | adet | 450.000 | | |
| 10 | YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ HASTA TAKİP ÇİZELGESİ FORMU (PR.DR.ASAF ATASEVEN) | adet | 30.000 | | |
| 11 | ÇOCUK KİT ÜNİTESİ HASTA İZLEME FORMU | adet | 10.000 | | |
| 12 | ÇOCUK KLİNİKLERİ HEMŞİRE BAKIM VE GÖZLEM FORMU | adet | 20.000 | | |
| 13 | ÇOCUK (PEDİATRİ) YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ HEMŞİRE BAKIM VE GÖZLEM FORMU | adet | 7.000 | | |
| 14 | DAHİLİ YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ HASTA TAKİP ÇİZELGESİ FORMU | adet | 15.000 | | |
| 15 | DOĞUMHANE VE OBSTETRİ EBE/HEMŞİRE GÖZLEM FORMU | adet | 5.000 | | |
| 16 | YENİDOĞAN YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ HEMŞİRE BAKIM VE GÖZLEM FORMU | adet | 15.000 | | |
| 17 | ENFEKSİYON RİSKİ BAKIM PLANI FORMU | cilt | 36 | | |
| 18 | GEÇİCİ ADLİ RAPOR FORMU | cilt | 6 | | |
| 19 | GENEL YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ HASTA TAKİP ÇİZELGESİ FORMU | adet | 18.000 | | |
| 20 | GÜNÜBİRLİK HASTA TANILAMA BAKIM VE GÖZLEM FORMU | adet | 4.000 | | |
| 21 | GÜVENLİ CERRAHİ KONTROL LİSTESİ FORMU | adet | 45.000 | | |
| 22 | HASTA DOSYA DÜZENİ KONTROL LİSTESİ FORMU | adet | 1.500 | | |
| 23 | HASTANE İÇİ TETKİK VE İŞLEM AMAÇLI TRANSFER FORMU | cilt | 120 | | |
| 24 | HASTA TABURCU VE EĞİTİM FORMU | cilt | 1.200 | | |
| 25 | HASTA TRANSFER FORMU | cilt | 60 | | |
| 26 | HASTAYA AİT OLAN EŞYANIN ADI VE ÖZELLİĞİ FORMU | cilt | 30 | | |
| 27 | HEMODİYALİZ İŞLEMİ RIZA BELGESİ | adet | 1.000 | | |
| 28 | HEMŞİRE BAKIM VE GÖZLEM FORMU | adet | 70.000 | | |
| 29 | HEMŞİRELİK HİZMETLERİ HASTA ÖN DEĞERLENDİRME FORMU | adet | 70.000 | | |
| 30 | KALP VE DAMAR CERRAHİSİ SERVİSİ HEMŞİRE BAKIM VE GÖZLEM FORMU | adet | 3.000 | | |
| 31 | KARDİYOLOJİ SERVİSİ HEMŞİRE BAKIM VE GÖZLEM FORMU | adet | 7.000 | | |
| 32 | KARDİYOVASKÜLER CERRAHİ HEMŞİRE BAKIM VE GÖZLEM FORMU | adet | 3.000 | | |
| 33 | KEMOTERAPİ ÜNİTESİ HASTA GÖZLEM FORMU | adet | 7.200 | | |
| 34 | KORONER YOĞUNBAKIM ÜNİTESİ HEMŞİRE BAKIM VE GÖZLEM FORMU | adet | 6.000 | | |
| 35 | NARKOTİK VE PSİKOTROP İLAÇ FORMU | cilt | 1.000 | | |
| 36 | NÖROŞİRURJİ SERVİSİ HEMŞİRE BAKIM VE GÖZLEM FORMU | adet | 2.000 | | |
| 37 | PSİKİYATRİ KLİNİĞİ HEMŞİRE BAKIM VE GÖZLEM FORMU | adet | 1.500 | | |
| 38 | SOĞUK ZİNCİR TAKİP FORMU | cilt | 200 | | |
| 39 | TELLİ HASTA DOSYASI | adet | 5.000 | | |
| 40 | ARŞİV DOSYASI | adet | 15.000 | | |
| 41 | AYRAÇLI SEPERATÖRLÜ DOSYA | adet | 450 | | |
| 42 | BARKOD ETİKETİ DAR (40*30 mm) | rulo | 4.500 | | |
| 43 | BARKOD ETİKETİ GENİŞ (60*30 mm) | rulo | 5.000 | | |
| 44 | EX ETİKETİ | adet | 2.500 | | |
| 45 | İLAÇ KULLANIM ETİKETİ | adet | 50.000 | | |
| 46 | İNTRAVENÖZ MAYİ ETİKETİ | adet | 600.000 | | |
| 47 | MİADI YAKIN İLAÇ ETİKETİ | adet | 30.000 | | |
| 48 | KAN TORBASI BARKOD ETİKETİ | rulo | 1.000 | | |
| 49 | SOLÜSYON/ KREM İLAÇ ETİKETİ | adet | 3.000 | | |
| 50 | YÜKSEK RİSKLİ İLAÇ ETİKETİ | adet | 10.000 | | |
| 51 | ENSTRÜMAN TANIMLAYICI STRİP | tabaka | 80 | | |
| 52 | KENDİNDEN YAPIŞKANLI TABLET ETİKETİ | adet | 1.000.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |