| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | KABLO (KİLİTLEME BLOĞU DAHİL) ÇELİK TÜM BOYLAR AP3930 | adet | 1 | | |
| 2 | FEMORAL STEM ÇİMENTOSUZ, COCR/TİTANYUM, DUAL KAPLAMALI (ÇİFT KAPLAMA) AP2050 | adet | 1 | | |
| 3 | FEMORAL BİPOLAR BAŞ - COCR/TİTANYUM (SHELL + İNSERT) TÜM BOYLAR AP1880 | adet | 1 | | |
| 4 | FEMORAL BAŞ 28MM COCR/TİTANYUM AP1750 | adet | 1 | | |
| 5 | TROKANTER STABİLİZASYON HOOK PLAK ÇELİK KİLİTLİ KOMBİNE/KOMPRESYON DELİK TÜM BOYLAR TV1900 | adet | 1 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |