| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | AP4030 DİZ REVİZYON EMORAL KOMPONENT REVİZYON AMAÇLI FEMORAL KOMPONENT-ÇİMENTOLU CoCr/TİTANYUM KAPLAMASIZ | adet | 1 | | |
| 2 | AP4220 DİZ REVİZYON TIBIAL KOMPONENT REVİZYON AMAÇLI TİBİAL KOMPONENT-ÇİMENTOLU CoCr/TİTANYUM KAPLAMASIZ | adet | 1 | | |
| 3 | AP4240 DİZ REVİZYON TIBIAL KOMPONENT REVİZYON AMAÇLI TİBİAL KOMPONENT-ÇİMENTOSUZ CoCr/TİTANYUM KAPLAMALI - POROZ / HA vb) | adet | 1 | | |
| 4 | AP4190 DİZ REVİZYON TIBIAL İNSERT REVİZYON AMAÇLI TİBİAL İNSERT-HAREKET KISITLAMALI UHMW POLİETİLEN | adet | 1 | | |
| 5 | AP4200 DİZ REVİZYON TIBIAL INSERT REVİZYON AMAÇLI TİBİAL İNSERT-HAREKET KISITLAMALI YÜKSEK ÇAPRAZ BAĞLI POLİETİLEN, ARDIŞIK YÜKSEK ÇAPRAZ BAĞLI POLİETİLEN vb | adet | 1 | | |
| 6 | AP4280 DİZ REVİZYON TIBIAL BLOK (VİDALARI DAHİL) MEDİAL, LATERAL / FULL-ÇİMENTOSUZ CoCr/TİTANYUM | adet | 4 | | |
| 7 | AP4300 DİZ REVİZYON TIBIAL KAMA/YÜKSELTİCİ (VİDALARI DAHİL) MEDİAL, LATERAL / FULL-ÇİMENTOSUZ CoCr/TİTANYUM | adet | 1 | | |
| 8 | AP4160 DİZ REVİZYON FEMORAL KAMA/YÜKSELTİCİ (VİDALARI DAHİL) MEDİAL, LATERAL / FULL-ÇİMENTOSUZ CoCr/TİTANYUM | adet | 8 | | |
| 9 | AP4110 DİZ REVİZYON FEMORAL VE TİBİAL STEMLER TÜM BOYLAR-ÇİMENTOSUZ CoCr/TİTANYUM KAPLAMASIZ | adet | 2 | | |
| 10 | AP4100 DİZ REVİZYON FEMORAL VE TİBİAL STEMLER TÜM BOYLAR-ÇİMENTOSUZ CoCr/TİTANYUM KAPLAMALI - POROZ / HA vb) | adet | 1 | | |
| 11 | AP4090 DİZ REVİZYON FEMORAL VE TİBİAL STEMLER TÜM BOYLAR-ÇİMENTOLU CoCr/TİTANYUM | adet | 1 | | |
| 12 | AP4120 DİZ REVİZYON OFFSET ADAPTOR / FEMUR-TIBIA STEM İÇİN TÜM BOYLAR CoCr/TİTANYUM | adet | 2 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |