| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | AMOKSİSİLİN TRİHİDRAT 400MG/5ML + POTASYUM KLAVULANT 57 MG/5 ML 70 ML ORAL SÜSPANSİYON HAZIRLAMAK İÇİN TOZ | adet | 50 | | |
| 2 | ERTAPENEM 1 G IM/IV FALKON | adet | 500 | | |
| 3 | MULTİPLE DENGELİ ELEKTROLİT SOLÜSYON 1000 ML SOLÜSYON PE/PP/PVC İNFÜZYON ŞİŞE İNFÜZYONLUK TORBA (SETSİZ) | adet | 4.000 | | |
| 4 | SODYUM KLORÜR 0,9% 250 ML SOLÜSYON PE/PP/PVC İNFÜZYONLUK ŞİŞE İNFÜZYONLUK TORBA (SETSİZ) | adet | 6.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |