| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | DİYABET VE HİPERGLİSEMİ HASTALARI İÇİN DÜŞÜK GLİSEMİK İNDEKSLİ KARBONHİDRAT İÇEREN ORAL VEYA TÜPLE BESLENMEYE UYGUN, LİFLİ, AROMALI, 0,93 KCAL/ML ENERJİ VEREN,TAM VE DENGELİ BESLENME SOLÜSYONU 230 ML ŞİŞE (DMO DA ALINAMADI) | adet | 400 | | |
| 2 | Basitrasin 500 IU/g + Neomisin sülfat 5 mg/g 5 g Göz Pomadı (DMO DA ALINAMADI) | adet | 10 | | |
| 3 | Sorbitol 480 mg/g + Trisodyum sitrat dihidrat 90 mg/g + Gliserin 350 mg/g 10 g Lavman (DMO DA ALINAMADI) | adet | 45 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |