| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ADRENALİN AMP 0,5 MG/ML 10 AMP | adet | 600 | | |
| 2 | İNSÜLİN ASPART 100 IU/1 ML5X3 ML KALEM | adet | 20 | | |
| 3 | SODYUM KLORÜR 0,9 %500 MLPE/PP/PVC SOL İNF.TORBA SETSİZ | adet | 2.000 | | |
| 4 | SODYUM KLORÜR 0,9 %250 MLPE/PP/PVC SOL İNF.TORBA SETSİZ | adet | 1.000 | | |
| 5 | DEKSTROZ 5 % 1000 ML SOL PE/PP/PVC SOL İNF.TORBA SETSİZ | adet | 300 | | |
| 6 | DEKSTROZ 5 % 500 ML SOL PE/PP/PVC SOL İNF.TORBA SETSİZ | adet | 300 | | |
| 7 | DEKSTROZ 5 % 100 ML SOL PE/PP/PVC SOL İNF.TORBA SETSİZ | adet | 100 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |