| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | PAMUK HİDROFİLLİ 1 KG'LIK | adet | 100 | | |
| 2 | BAKTERİ FİLTRESİ YETİŞKİN | adet | 100 | | |
| 3 | DENTAL ENJEKTÖR 2 ML DİSPOSABLE (TEK KULLANIMLIK) ÜÇ PARÇALI | adet | 2.000 | | |
| 4 | VEN VALFİ İĞNESİZ ÜÇLÜ | adet | 400 | | |
| 5 | ENDOTRAKEAL (ENTÜBASYON) TÜP KAFLI NO:7.5 | adet | 100 | | |
| 6 | KAĞIT FLASTER 5 CMX5M | adet | 200 | | |
| 7 | EMİLEBİLEN HEMOSTATİK JELATİN SÜNGER TAMPON 80( ±5)X50( ±5)X1( ±5)MM | adet | 100 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |