| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Demlik Poşet Çay | kilogram | 10 | | |
| 2 | Dökme Çay (1 Kg Paketlerde) | kilogram | 30 | | |
| 3 | Küp Şeker | kilogram | 40 | | |
| 4 | Çözülebilir Kahve Ekstratı (150-500 gr’lık Paket) | kilogram | 6 | | |
| 5 | Çözülebilir Kahve Ekstratı (2 gr’lık Paket) | kilogram | 6 | | |
| 6 | Kahve Kreması (150-500 gr’lık Paketlerde) | kilogram | 15 | | |
| 7 | Kahve Kreması (5 gr’lık Paketlerde) | kilogram | 15 | | |
| 8 | Su (0,5 Litre) | adet | 4.000 | | |
| 9 | Bardak Su | adet | 1.000 | | |
| 10 | Plastik Çay Karıştırıcı (100’lük Paketlerde) | adet | 15.000 | | |
| 11 | Kağıt Bardak | adet | 15.000 | | |
| 12 | Patlayan Mısır | kilogram | 100 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |