| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | EVDE SAĞLIK HİZMETLERİ HASTA DOSYASI | adet | 500 | | |
| 2 | EVDE SAĞLIK HİZMETLERİ HASTA TEDAVİ FORMU | cilt | 5 | | |
| 3 | AĞRI DEĞERLENDİRME VE TAKİP FORMU | cilt | 5 | | |
| 4 | ÖDEM TANILAMA VE EKTREMİTE NABIZ TAKİP FORMU | cilt | 5 | | |
| 5 | İTAKİ 2. DÜŞME RİSKİ ÖLÇEĞİ | cilt | 5 | | |
| 6 | BASI YARASI RİSKİ DEĞERLENDİRME TEDAVİ VE TAKİP FORMU | cilt | 5 | | |
| 7 | HEMŞİRE ÖZ BAKIM VE İLAÇ UYGULAMA FORMU | cilt | 5 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |