| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ASPIRASYON SONDASI NO:6 | adet | 500 | | |
| 2 | ASPIRASYON SONDASI NO:08 | adet | 500 | | |
| 3 | ASPIRASYON SONDASI NO:14 | adet | 1.000 | | |
| 4 | ASPIRASYON SONDASI NO:16 | adet | 2.000 | | |
| 5 | ASPIRASYON SONDASI NO:18 | adet | 500 | | |
| 6 | ANESTEZI ENTÜBASYON TÜPÜ KAFLI NO:7,5 | adet | 200 | | |
| 7 | ANESTEZI ENTÜBASYON TÜPÜ KAFLI NO:8 | adet | 200 | | |
| 8 | ANESTEZI ENTÜBASYON TÜPÜ KAFLI NO:8,5 | adet | 100 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |