| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | AVIBAKTAM SODYUM 0,5G+SEFTAZIDIM PENTAHIDRAT 2G FLK | adet | 50 | | |
| 2 | ANIDULAFUNGIN 100 MG IV FLK | adet | 50 | | |
| 3 | HALOPERIDOL 2MG/1ML 20ML DAMLA | adet | 20 | | |
| 4 | PROPRANOLOL HIDROKLORÜR 40MG 50 TABLET | adet | 300 | | |
| 5 | AMOKSİSİLİN TRIHIDRAT 600MG/5ML + KLAVULANIK ASİT 42.9MG/5ML KURU TOZ SÜSPANSİYON 100ML ŞİŞE | adet | 20 | | |
| 6 | FOLINIK ASİT (KALSİYUM FOLİNAT) 300MG IV FLK | adet | 100 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |