| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Dekstroz monohidrat 10% 500 ml Solüsyon | adet | 300 | | |
| 2 | Basitrasin 500 IU/g + Neomisin sülfat 5 mg/g 30 g Deri Pomadı | adet | 100 | | |
| 3 | Dekstran 40 10 % + Sodyum klorür 0.9 % 500 ml Solüsyon PE/PP/PVC İnfüzyonluk Şişe/İnfüzyonluk Torba (Setsiz) | adet | 50 | | |
| 4 | Teikoplanin 400 mg Flakon | adet | 400 | | |
| 5 | Bupivakain hidroklorür 5 mg/ml 4 ml Ampul | adet | 300 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |