| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | KALÇA REVİZYON FEMORAL KOMPONENT MONOBLOK ÇİMENTOSUZ REVİZYON FEMORAL STEM 200 MM VE ÜZERİ / KALKARLI-KALKARSIZ COCR/TİTANYUM KAPLAMALI - KUMLAMA | adet | 1 | | |
| 2 | KALÇA İÇİN PRİMER FEMORAL BIPOLAR BAŞ ( SHELL + İNSERT) TÜM BOYLAR CoCr/TİTANYUM | adet | 1 | | |
| 3 | KALÇA İÇİN PRİMER FEMORAL BAŞ 28MM CoCr/TİTANYUM | adet | 1 | | |
| 4 | ELASTİK KABLO | adet | 5 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |