| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Muayene Eldiveni, Pudrasız (Small) | adet | 150.000 | | |
| 2 | Muayene Eldiveni, Pudrasız (Medium) | adet | 200.000 | | |
| 3 | Muayene Eldiveni, Pudrasız (Large) | adet | 150.000 | | |
| 4 | Şeker Ölçüm Çubuğu | adet | 80.000 | | |
| 5 | Tek Kullanımlık Hasta Örtü seti | adet | 500 | | |
| 6 | Kusmuk Torbası Valfli | adet | 3.000 | | |
| 7 | Rezervuarlı (Torbalı) Oksijen Maskesi, Yetişkin | adet | 600 | | |
| 8 | Endotrakeal Tüp No: 2,5 | adet | 50 | | |
| 9 | Endotrakeal Tüp No: 3 | adet | 50 | | |
| 10 | Endotrakeal Tüp No: 4 | adet | 50 | | |
| 11 | EKG Kağıdı | rulo | 200 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |