| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | HEMOSTATİK DENTAL KANAMA DURDURUCU | adet | 100 | | |
| 2 | ALÇILI SARGI, 15CM*2M | adet | 500 | | |
| 3 | NATUREL ALÇILI SARGI 10CMX2M | adet | 500 | | |
| 4 | MUAYENE ELDİVENİ PUDRASIZ NONSTERİL-L | adet | 50.000 | | |
| 5 | MUAYENE ELDİVENİ PUDRASIZ NONSTERİL-S | adet | 50.000 | | |
| 6 | MUAYENE ELDİVENİ, PUDRASIZ, MEDIUM | adet | 60.000 | | |
| 7 | CAM İYONOMER KAİDE SİMANI TİP 2 | adet | 4 | | |
| 8 | KÖK KANAL DEZENFEKTANI(SODYUM HİPOKLORİT İÇEREN) | adet | 10 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |