| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | PREMATÜRE VEYA DÜŞÜK DOĞUM AĞIRLIKLI BEBEKLER İÇİN ÖZEL TIBBİ AMAÇLI BESLENME ÜRÜNÜ 70 ML SIVI FORMÜL | adet | 500 | | |
| 2 | Kalsiyum folinat 300 mg/30 ml 30 ml IM/IV Flakon | adet | 100 | | |
| 3 | Tobramisin 3 mg/ml 5 ml Göz Damlası/Oftalmik Solüsyon | adet | 20 | | |
| 4 | Potasyum klorür 7.5% 10 ml IV Am | adet | 2.000 | | |
| 5 | Lidokain HCl 20 mg/ml 5 ml Ampul | adet | 500 | | |
| 6 | Furosemid 20 mg/2 ml 2 ml IM/IV Ampul | adet | 2.000 | | |
| 7 | Pirasetam 1 g/5 ml 5 ml Ampul | adet | 20.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |