| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | STENT KORONER BALONA MONTE EDİLMİŞ SALIMLI (ZOTARİLİMUS) 1.000 ADET | adet | 1.000 | | |
| 2 | STENT KORONER BALONA MONTE EDİLMİŞ İLAÇ SALINIMLI (SİROLİMUS) 2.500 ADET | adet | 2.500 | | |
| 3 | BAĞLANTI SETİ, OPAK MADDE İÇİN, VALFLİ, ÇİFT HATLI, TEK ÇIKIŞLI 4.000 ADET | adet | 4.000 | | |
| 4 | DİAGNOSTİK KATETERLER, RADYAL ARTER 2.000 ADET | adet | 2.000 | | |
| 5 | Y KONNEKTÖR TAKIMI 2.000 ADET | adet | 2.000 | | |
| 6 | İLAÇ SALINIMLI PTCA BALON 200 ADET | adet | 200 | | |
| 7 | NONCOMPLİAN PTCA BALON 2.000 ADET | adet | 2.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |