| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Hemodiyaliz Kol Maketi | adet | 1 | | |
| 2 | Hemodiyaliz Cihazı | adet | 1 | | |
| 3 | Hasta Yatağı | adet | 1 | | |
| 4 | Arter - Ven Seti | adet | 10 | | |
| 5 | Arter - Ven Fistül İğnesi | adet | 10 | | |
| 6 | Low - Flux Diyalizör | adet | 10 | | |
| 7 | Hemodiyaliz Makinaları İçin Dezenfektan | adet | 5 | | |
| 8 | Bikarbonatlı Konsantre Hemodiyaliz Çözeltisi | adet | 10 | | |
| 9 | 12 Kanallı Ekg Cihazı | adet | 1 | | |
| 10 | Hastabaşı Monitörü | adet | 1 | | |
| 11 | Diyaliz Baskülü | adet | 1 | | |
| 12 | Periton Diyaliz Katateri | adet | 5 | | |
| 13 | Hemofiltre Katateri Çift Lümen | adet | 5 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |