| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Lorazepam 2.5 mg Tablet | adet | 200 | | |
| 2 | Alprazolam 0.5 mg Tablet | adet | 210 | | |
| 3 | Klorpromazin 5 mg/ml 5 ml Ampul | adet | 150 | | |
| 4 | Digoksin 0.25 mg Tablet | adet | 600 | | |
| 5 | DİYABET VE HİPERGLİSEMİLİ HASTALAR İÇİN GELİŞTİRİLMİŞ ORAL VEYA TÜPLE UYGULAMAYA UYGUN, LİFLİ, AROMALI, 1 KCAL/ML ENERJİ VE YÜKSEK ORANDA (%28) PROTEİN İÇEREN, TAM VE DENGELİ BESLENME SOLÜSYONU 200 ML ŞİŞE (ÇİLEK AROMALI) | adet | 850 | | |
| 6 | Sodyum klorür 0.9 % 3000 ml Solüsyon PE/PP/PVC İnfüzyonluk Şişe/İnfüzyonluk Torba (Setsiz | adet | 1.450 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |