| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | KANALLAR KANAL EĞESİ Nİ-Tİ 30 NUMARA | kutu | 10 | | |
| 2 | PAPER POİNT 30 NUMARA | kutu | 20 | | |
| 3 | PAPER POİNT 40 NUMARA | kutu | 20 | | |
| 4 | KALSİYUM HİDROKSİT PATI (KALSİN) | adet | 5 | | |
| 5 | ARTİKÜLASYON KAĞIDI DÜZ | kutu | 50 | | |
| 6 | ASİT | adet | 10 | | |
| 7 | BONDİNG FIRÇASI | kutu | 100 | | |
| 8 | SODYUM HİPOKLORİT SOLÜSYONU | adet | 20 | | |
| 9 | ÜNİT TABLA ÖRTÜSÜ | adet | 300 | | |
| 10 | CAM İONOMER YAPIŞTIRMA SİMANI | adet | 25 | | |
| 11 | ÇİNKO FOSFAT SİMAN | adet | 10 | | |
| 12 | ÇİNKO OKSİT OJENOL SİMANI | adet | 10 | | |
| 13 | GEÇİCİ KRON KÖPRÜ YAPIŞTIMA SİMANI | adet | 5 | | |
| 14 | HEMOSTATİK SOLUSYON | adet | 5 | | |
| 15 | IŞIKLA SERTLEŞEN CAM İYOMER SİMAN | adet | 10 | | |
| 16 | TİRNEF ASORTİ (KARMA PAKET) 20 LİK | kutu | 2 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |