| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Sodyum klorür 0.9% 10 ml Ampul | adet | 3.600 | | |
| 2 | Sodyum bikarbonat 84 mg/ml 10 ml Ampul | adet | 12.000 | | |
| 3 | Potasyum klorür 7.5% 10 ml IV Ampul | adet | 24.000 | | |
| 4 | Bupivakain hidroklorür 5 mg/ml 4 ml Ampul | adet | 2.400 | | |
| 5 | Pirasetam 1 g/5 ml 5 ml Ampul | adet | 5.040 | | |
| 6 | Metoklopramid HCI 10 mg/2 ml 2 ml Ampul | adet | 18.000 | | |
| 7 | Furosemid 20 mg/2 ml Ampul | adet | 36.000 | | |
| 8 | Lidokain HCl 20 mg/ml 5 ml Ampul | adet | 5.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |