| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | PERİFERAL KILAVUZ (GUİDEWİRE) DESTEK KATETERİ DÜZ/AÇILI (NUMUNE DEĞERLENDİRİLECEKTİR.) | adet | 50 | | |
| 2 | PTA BALON ANJİYOPLASTİ KATETERİ 0,035 OTW 10 X 60 MM X 135CM (ÖLÇÜLER HASTANE TARAFINDAN BELİRLENECEKTİR) | adet | 50 | | |
| 3 | PERİFERİK BALON DİLATASYON KATETER 2,5MMX60MM (ÖLÇÜLER HASTANE TARAFINDAN BELİRLENECEKTİR) | adet | 50 | | |
| 4 | PERİFERİK VASKÜLER STENT, BALONLA AÇILAN, COCR 5F 16X8MM 75CM (ÖLÇÜLER HASTANE TARAFINDAN BELİRLENECEKTİR) | adet | 50 | | |
| 5 | PTA BALON ANJİYOPLASTİ KATETERİ İLAÇ KAPLI 0,035 OTW 6 X 80 MM X 135CM (ÖLÇÜLER HASTANE TARAFINDAN BELİRLENECEKTİR) | adet | 50 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |