| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | HİDROFOBİK AKRİLİK KATLANABİLİR TEK PARÇA İOL(İNTRAOKÜLER LENS) , +11.0D +15.5D | adet | 2 | | |
| 2 | HİDROFOBİK AKRİLİK KATLANABİLİR TEK PARÇA İOL(İNTRAOKÜLER LENS) | adet | 3 | | |
| 3 | HİDROFOBİK AKRİLİK KATLANABİLİR TEK PARÇA İOL(İNTRAOKÜLER LENS) 15.5 OLANDAN | adet | 3 | | |
| 4 | HİDROFOBİK AKRİLİK KATLANABİLİR TEK PARÇA İOL(İNTRAOKÜLER LENS) , +16.0D (+0,5D) | adet | 3 | | |
| 5 | HİDROFOBİK AKRİLİK KATLANABİLİR TEK PARÇA İOL(İNTRAOKÜLER LENS) , +16.0D (+0,5D) 16.5 OLANDAN | adet | 3 | | |
| 6 | HİDROFOBİK AKRİLİK KATLANABİLİR TEK PARÇA İOL(İNTRAOKÜLER LENS) , +17.0D (+0,5D) | adet | 5 | | |
| 7 | HİDROFOBİK AKRİLİK KATLANABİLİR TEK PARÇA İOL(İNTRAOKÜLER LENS) , +17.0D (+0,5D) TEK PARÇA +17.50 17.5 OLANDAN | adet | 5 | | |
| 8 | HİDROFOBİK AKRİLİK KATLANABİLİR TEK PARÇA İOL(İNTRAOKÜLER LENS) , +18.0D (+0,5D) | adet | 5 | | |
| 9 | HİDROFOBİK AKRİLİK KATLANABİLİR TEK PARÇA İOL(İNTRAOKÜLER LENS) , +18.0D (+0,5D) 18.5 OLANDAN | adet | 5 | | |
| 10 | HİDROFOBİK AKRİLİK KATLANABİLİR TEK PARÇA İOL(İNTRAOKÜLER LENS) , +25.0D (+0,5D) | adet | 3 | | |
| 11 | HİDROFOBİK AKRİLİK KATLANABİLİR TEK PARÇA İOL(İNTRAOKÜLER LENS) , +26.0D (+0,5D) | adet | 3 | | |
| 12 | HİDROFOBİK AKRİLİK KATLANABİLİR TEK PARÇA İOL(İNTRAOKÜLER LENS) , +27.0D (+0,5D) | adet | 2 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |