| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | İNTRA AORTİK BALON POMPASI BAKIM KİTİ 5000 SAAT | adet | 1 | | |
| 2 | İNTRA AORTİK BALON POMPASI IABP GÜVENLİK DİSKİ | adet | 1 | | |
| 3 | IABP İNTRA AORTİK BALON POMPASI ARA KABLOSU EKG 5 LEAD | adet | 1 | | |
| 4 | İNTRA AORTİK BALON POMPASI IABP CİHAZI ŞARJ EDİLEBİLİR BATARYA | adet | 2 | | |
| 5 | KALP AKÇİĞER POMPASI ŞARJ EDİLEBİLİR BATARYA | adet | 2 | | |
| 6 | KALP AKÇİĞER POMPASI MOTOR KAYIŞI | adet | 4 | | |
| 7 | KALP AKÇİĞER POMPASI HAVA OKSİJEN KARIŞTIRICI VALF MİKSER | adet | 1 | | |
| 8 | KALP AKÇİĞER POMPASI KAN SEVİYE SENSÖR KABLOSU | adet | 1 | | |
| 9 | KALP AKÇİĞER POMPASI KABARCIK SENSÖR MODÜLÜ BUBBLE SENSÖR KABLOSU | adet | 1 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |