| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ALKOL | litre | 10 | | |
| 2 | ENDODONTİK MOTOR BAŞLIK YAĞI (SPREY) | adet | 15 | | |
| 3 | FLASTER | adet | 10 | | |
| 4 | GÜTAPERKA KARTUŞU | adet | 5 | | |
| 5 | IŞIKLA SERTLEŞEN PATERN REZİN | kutu | 5 | | |
| 6 | İLERİ YÜZEY DEZENFEKTANI | litre | 7 | | |
| 7 | ORTODONTİK AKRİLİK SETİ | set | 5 | | |
| 8 | PANORAMİK ISIRMA ÇUBUĞU POŞETİ | paket | 100 | | |
| 9 | KOMPOZİT POLİSAJ LASTİĞİ | paket | 20 | | |
| 10 | RENK SKALASI | adet | 2 | | |
| 11 | RUBBERDAM KATLANABİLİR ÇERÇEVE | adet | 40 | | |
| 12 | SÜTUR POLİPROPİLEN #4,0 | paket | 100 | | |
| 13 | ULTRASON JELİ | adet | 1 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |