| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Şerit Kompozit Zımparası 100'lük 60 Mikron | adet | 400 | | |
| 2 | Dental Enjektör 2 ML27 G(GRİ)40 MM Disposable (Tek Kullanımlık Kilitli Üç Parçalı) | adet | 800 | | |
| 3 | Asit Etching Jel | adet | 4 | | |
| 4 | Kanal Kayganlaştırıcı Solüsyon (EDTA) | adet | 5 | | |
| 5 | Kalsiyum Hidroksit İçeren Kanal Dolgu Patı | adet | 5 | | |
| 6 | Kompozit İçin Şeffaf Bant | paket | 4 | | |
| 7 | Cam İyonomer Yapıştırma Simanı, 15 gr Toz 7 ML Likit | adet | 3 | | |
| 8 | Kimyasal Buhar İndikatörü 134 C | adet | 6.000 | | |
| 9 | Polisaj (Politür) Patı | paket | 3 | | |
| 10 | Gutta Percha No: 15-40 Karışık | paket | 5 | | |
| 11 | Paper Point 15-40 | paket | 5 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |