| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | SİLİKON FETAL VAKUM ÇAN SETİ | adet | 1 | | |
| 2 | BALON KATETER, KANAMA DURDURUCU, UTERUS İÇİNE YERLEŞTİRİLEN | adet | 2 | | |
| 3 | CERRAHİ ELDİVEN UZUN KONÇLU STERİL NO:7 | adet | 5 | | |
| 4 | CERRAHİ ELDİVEN UZUN KONÇLU STERİL PUDRASIZ NO:7,5 | adet | 5 | | |
| 5 | VARİS ÇORABI (ÇİFT) KASIĞA KADAR - XL | adet | 5 | | |
| 6 | VARİS ÇORABI (ÇİFT) KASIĞA KADAR - M | adet | 10 | | |
| 7 | VARİS ÇORABI (ÇİFT) KASIĞA KADAR - L | adet | 10 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |