| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | HEMODIYALIZ IÇIN ARTER FISTÜL IĞNESI 16 G | adet | 1.000 | | |
| 2 | HEMODIYALIZ IÇIN VEN FISTÜL IĞNESI 16 G | adet | 1.000 | | |
| 3 | MUAYENE ELDIVENI NITRIL PUDRASIZ NONSTERIL-L | adet | 80.000 | | |
| 4 | MUAYENE ELDIVENI NITRIL PUDRASIZ NONSTERIL-M | adet | 120.000 | | |
| 5 | MUAYENE ELDIVENI NITRIL PUDRASIZ NONSTERIL-S | adet | 100.000 | | |
| 6 | PAMUK 1 KG | kilogram | 100 | | |
| 7 | AĞIZ BAKIM SETI (GÜNLÜK KULLANIM) | adet | 250 | | |
| 8 | OFTALMIK GÖZ ÖRTÜ SETI (STERIL CEPLI DRAPE) | adet | 200 | | |
| 9 | ASPIRASYON TORBASI 2000 ML | adet | 250 | | |
| 10 | ASPIRASYON TORBASI 3000 ML | adet | 250 | | |
| 11 | BATTICON 1000CC (POLIVIDON IYOT ANTISEPTIK SOL %10 1 LT) | adet | 150 | | |
| 12 | KARMEN KANÜL ENJEKTÖR TEKLI | adet | 100 | | |
| 13 | ALÇILI SARGI BEZI 15 CM | adet | 1.200 | | |
| 14 | ALÇILI SARGI BEZI 20CMX2M | adet | 1.200 | | |
| 15 | INSÜLIN KALEM IĞNE UCU | adet | 1.000 | | |
| 16 | ENDOSKOPI SETI (DISPOSABLE) | adet | 200 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |