| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1.Kısım Hidroklorik Asit | | | | |
| 1 | Hidroklorik Asit | ton | 130 | | |
| | | | 1.Kısım Hidroklorik Asit Toplam Tutar | |
| 2.Kısım Sitrik Asit Monohidrat | | | | |
| 1 | Sitrik Asit Monohidrat | ton | 10 | | |
| | | | 2.Kısım Sitrik Asit Monohidrat Toplam Tutar | |
| 3.Kısım Rafine Tablet Tuz | | | | |
| 1 | Rafine Tablet Tuz | ton | 250 | | |
| | | | 3.Kısım Rafine Tablet Tuz Toplam Tutar | |
| 4.Kısım Klordioksit Çözeltisi İçin Komponent | | | | |
| 1 | Klordioksit Çözeltisi İçin Komponent | ton | 60 | | |
| | | | 4.Kısım Klordioksit Çözeltisi İçin Komponent Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |