| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Etiketler (İlaç Etiketi 5,5*8,5 Cm) | adet | 70.000 | | |
| 2 | Kontrol Formları (Güvenli Cerrahi-Anestezi Kontrol Listesi) | adet | 5.000 | | |
| 3 | Tedavi Defteri (Bölüm Tedavi Defteri) | adet | 240 | | |
| 4 | Sağlık Kurulu Kayıt Defteri | adet | 12 | | |
| 5 | Hasta Eşyaları Kayıt Altına Alma Tutanağı (Hasta Eşyası Teslim Tutanağı) | adet | 12 | | |
| 6 | Hasta İzin Formu (Hasta İzin Belgesi) | adet | 120 | | |
| 7 | Kuduz Kayıt Defteri (Kuduz Defteri) | adet | 12 | | |
| 8 | Ameliyathane Kayıt Defteri (Ameliyat Defteri) | adet | 24 | | |
| 9 | Hasta Arşiv Zarfı (Arşiv Dosya Zarfı) | adet | 60.000 | | |
| 10 | Rapor Kayıt Defteri (Posta Zimmet Defteri) | adet | 12 | | |
| 11 | Satın Alınan Kan Kayıt Defter Çıkışı (Satın Alınan Kan Kayıt Defteri) | adet | 12 | | |
| 12 | Nöbet Teslim Defteri (Servis Nöbet Defteri (380 Sayfa) | adet | 36 | | |
| 13 | Cross Match Kartı (Cross Match Defteri) | adet | 12 | | |
| 14 | Ameliyat Ve Anestezi Formları (Anestezi Raporu) | adet | 150.000 | | |
| 15 | Aşı Kartı (Kuduz Aşı Kartı) | adet | 4.000 | | |
| 16 | Zimmet Defteri (Evrak Zimmet Defteri) | adet | 12 | | |
| 17 | Bilgi Notu Kartı Ceset Bilgi Kartı (Kelepçeli) | adet | 6.000 | | |
| 18 | Odyoloji Formu (Odyometri Test Sonuç Formu) | cilt | 50 | | |
| 19 | Sağlık Kurulu Raporu (Gemi Adamları Sağlık Muayene Formu (Ek-3)) | adet | 35 | | |
| 20 | Sağlık Kurulu Raporu (Gemi Adamları Sağlık Muayene Formu (Ek-4- Ek-6)) | adet | 35 | | |
| 21 | Barkod Etiketi (Patolojik Materyal Etiketi) | adet | 12 | | |
| 22 | Evrak Onay Formu (Alet Ve Spanç Sayım Formu) | adet | 300 | | |
| 23 | Kan Grubu Kartı | adet | 200 | | |
| 24 | Teslim Defteri (Patolojik Metaryal Teslim Defteri) | adet | 12 | | |
| 25 | Sticker Etiketler (Evsel Atık Sticker) | adet | 200 | | |
| 26 | Sticker Etiketler (Tıbbi Atık Sticker) | adet | 200 | | |
| 27 | Acil Servis Hasta Muayene Formu (Acil Triyaj Kağıdı) | adet | 400.000 | | |
| 28 | Afişler (Diyabet Okulu Afişi) | adet | 4 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |