| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Atropin sülfat 0.50 mg/ml 1 ml Ampul | adet | 150 | | |
| 2 | Atropin sülfat 1 mg/ml 1 ml Ampul | adet | 100 | | |
| 3 | Furosemid 20 mg/2 ml 2 ml IM/IV Ampul | adet | 6.000 | | |
| 4 | Metoklopramid HCI 10 mg/2 ml 2 ml Ampul | adet | 5.000 | | |
| 5 | Pentoksifilin 100 mg/5 ml Ampul | adet | 100 | | |
| 6 | Pirasetam 1 g/5 ml 5 ml Ampul | adet | 3.000 | | |
| 7 | Potasyum klorür 7.5% 10 ml IV Ampul | adet | 2.500 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |