| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | BUJİ 5.5 MM (EM135R AESCULAP VEYA DENGİ) | adet | 3 | | |
| 2 | BUJİ 4 MM (EM104R AESCULAP VEYA DENGİ) | adet | 1 | | |
| 3 | BUJİ 5 MM (EM105R AESCULAP VEYA DENGİ | adet | 1 | | |
| 4 | BUJİ 6 MM (EM106R AESCULAP VEYA DENGİ) | adet | 1 | | |
| 5 | BUJİ 6.5 MM (EM136R AESCULAP VEYA DENGİ) | adet | 1 | | |
| 6 | BUJİ 7.5 MM (EM137R AESCULAP VEYA DENGİ) | adet | 1 | | |
| 7 | BUJİ 8 MM (EM108R AESCULAP VEYA DENGİ) | adet | 1 | | |
| 8 | BUJİ 8.5 MM (EM138R AESCULAP VEYA DENGİ) | adet | 1 | | |
| 9 | BUJİ 9 MM (EM109R AESCULAP VEYA DENGİ) | adet | 1 | | |
| 10 | BUJİ 9.5 MM (EM139R AESCULAP VEYA DENGİ) | adet | 1 | | |
| 11 | BUJİ 10 MM (EM110R AESCULAP VEYA DENGİ) | adet | 1 | | |
| 12 | BUJİ 10.5 MM (EM140R AESCULAP VEYA DENGİ) | adet | 1 | | |
| 13 | BUJİ 12 MM (EM112R AESCULAP VEYA DENGİ) | adet | 1 | | |
| 14 | PORTEGÜ 205 MM (BM077R AESCULAP VEYA DENGİ) | adet | 6 | | |
| 15 | BİSTÜRİ SAPI NO:4 135 MM (BB084R AESCULAP VEYA DENGİ) | adet | 10 | | |
| 16 | BİSTÜRİ SAPI NO:3 125 MM (BB074R AESCULAP VEYA DENGİ) | adet | 10 | | |
| 17 | ÇAMAŞIR KLEMBİ 110 MM (BF433R AESCULAP VEYA DENGİ) | adet | 20 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |