| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | JİLET | adet | 2.000 | | |
| 2 | ZIMBA MAKİNASI PENS TİPİ 24/6 | adet | 50 | | |
| 3 | KAN VE KAN BİLEŞENLERİ TRANSFÜZYONU İZLEM FORMU | adet | 50 | | |
| 4 | HEMŞİRELİK SÜRECİ FORMU | adet | 150 | | |
| 5 | HASTA ARŞİV ZARFI | adet | 7.000 | | |
| 6 | KUDUZ DEFTERİ | adet | 10 | | |
| 7 | ZİMMET DEFTERİ | adet | 15 | | |
| 8 | EX DUHUL DEFTERİ | adet | 10 | | |
| 9 | GELEN EVRAK DEFTERİ | adet | 10 | | |
| 10 | HESAP MAKİNASI PİLLİ GÜN.EN.16 HANELİ | adet | 50 | | |
| 11 | HASTA KOL BANDI YETİŞKİN KIRMIZI | adet | 1.000 | | |
| 12 | ANNE BEBEK DOĞUM KOL BANTI | adet | 500 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |