| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | İZOTONİK SODYUM KLORÜR ÇÖZELTİSİ STERİL 3000 ML | adet | 900 | | |
| 2 | METOKLOPRAMİD HİDROKLORÜR 10MG/2ML AMPUL | adet | 6.000 | | |
| 3 | DİAZEPAM 10MG/2ML İM/İV ENJEKSİYONLUK ÇÖZELTİ İÇEREN AMPUL | adet | 150 | | |
| 4 | DİABETİK VE HİPERGLİSEMİLİ HASTALAR İÇİN ORAL VEYA TÜPLE UYGULANAN LİFLİ, AROMALI 1KKAL/ENERJİ BESLENME SOLÜSYONU | adet | 1.440 | | |
| 5 | TİKAGRELOR 90MG FİLM TABLET | adet | 1.120 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |