| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Ağız Bakım Seti | adet | 500 | | |
| 2 | Alüminyum Parmak Ateli 15 cm | adet | 500 | | |
| 3 | Deri Alerji Yama Testi | adet | 5 | | |
| 4 | Distile Su 1000 ml PVC Şişe Steril | adet | 300 | | |
| 5 | Doğum Vakum Çan Seti Tek Kullanımlık | adet | 2 | | |
| 6 | Fako Kaset Cihaz Uyumlu Tek Kullanımlık | adet | 12 | | |
| 7 | File Bandajı No:3 | adet | 5 | | |
| 8 | File Bandajı No:4 | adet | 5 | | |
| 9 | File Bandajı No:5 | adet | 10 | | |
| 10 | Gümüş Nitrat Çubuğu | adet | 100 | | |
| 11 | İdrar Torbası Musluklu Non Steril 2000 ml | adet | 400 | | |
| 12 | İdrar Torbası | adet | 200 | | |
| 13 | Kayganlaştırıcı Jel Lidokaınlı | adet | 600 | | |
| 14 | Krıkotırotomi Seti Yetişkin | adet | 2 | | |
| 15 | Oftalmık Düşük Isı Koagulasyon Koter Ucu Tek Kullanımlık | adet | 1 | | |
| 16 | Oral Aırway No:3 | adet | 100 | | |
| 17 | Polıamıd (Naylon) No:10/0 6(-1) mm 3/8 Spatul Çift 45 cm | adet | 24 | | |
| 18 | Swervikal Olgunlaştırıcı Balon | adet | 1 | | |
| 19 | Tek Lumenli Umblıkal Kateter 3.5F 35-40 cm PVC | adet | 2 | | |
| 20 | Tek Lumenli Umblıkal Kateter 4-5F 40 cm PVC | adet | 2 | | |
| 21 | Ven Valfı İğnesiz İkili | adet | 500 | | |
| 22 | Ven Valfı İğnesiz Uçlu | adet | 500 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |