| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | H.Ü KODU: 170946 SONDA FOLEY İKİLİ SİLİKOLATEKS 16 F | adet | 2.000 | | |
| 2 | H.Ü KODU: 168103 GUİDEWİRE 0.021 J UÇLU 260 CM. | adet | 100 | | |
| 3 | H.Ü KODU: 154258 STOPCOOK (BASINCA DAYANIKLI 3 YOLLU) | adet | 1.500 | | |
| 4 | H.Ü KODU:115485 CERRAHİ ALET PROTEİN KALINTI TESTİ | adet | 400 | | |
| 5 | H.Ü KODU:115484 CERRAHİ ALET KİRLİLİK TESTİ | adet | 400 | | |
| 6 | H.Ü KODU:107116 BİPOLAR KORDONU TEK GİRİŞLİ(MARTİN KOTER UYUMLU) | adet | 100 | | |
| 7 | H.Ü KODU: 580079 | litre | 225 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |