| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | VAKUM YARDIMLI KAPAMA SETİ ABDOMİNAL | adet | 8 | | |
| 2 | VAKUM YARDIMLI TOPLAMA KABI (YIKAMALI KAPAMA SETİ İLE UYUMLU) | adet | 20 | | |
| 3 | VAKUM YARDIMLI KAPAMA SETİ GÜMÜŞLÜ BÜYÜK | adet | 150 | | |
| 4 | VAKUM YARDIMLI KAPAMA SETİ GÜMÜŞLÜ ORTA BOY | adet | 150 | | |
| 5 | VAKUM YARDIMLI KAPAMA SETİ GÜMÜŞLÜ KÜÇÜK BOY | adet | 20 | | |
| 6 | VAKUM YARDIMLI TOPLAMA KABI JELLİ | adet | 350 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |